УМЕСТО УВОДА
Нашем јадном народу подмећу се огромне глупости и просташтва под видом струке и науке. Једна од прича за заглупљивање је прича о употреби маски, међу којима су дозвољене и платнене маске, које немају скоро никакву заштитну улогу. Због тога читаоцима нудимо врхунску студију о маскама чији су аутори заиста стручни, и то у преводу са енглеског Ане Радовић – Фират.
(Владимир Димитријевић)
(Изворник: https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/04/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data )
Др Лиза Бросоу је експерт у области заштите дисајних органа од заразних болести и професор (у пензији) са Универзитета Илиноис у Чикагу. Др Маргарет Сиетсима је стручњак у области заштите дисајних путева и доцент на Универзитету Илиноис у Чикагу.
______
Напомена уредника: Аутори су 16. јула изјавили следеће.
Током последњих недеља ауторима и удружењу CIDRAP (центар за заразне болести и истраживања) стизали су захтеви за уклањање овог чланка са CIDRAP веб странице. Разлози су обухватили следеће: (1) не можемо са сигурношћу тврдити да платнене маске (заштите за лице направљене од платна) нису ефикасне, из разлога што су подаци веома оскудни, (2) ношење платнених маски је боље него немати никакву заштиту, (3) овај чланак користе и појединци и групе да би подржали неношење маски тамо где је то прописано и (4) тренутно постоји много студија моделирања које сугеришу да би платнене маске могле бити ефикасне у заравнавању криве и спречавању ширења инфекције.
- Ако су подаци оскудни, како можемо са сигурношћу тврдити да су маске за лице делотворне?
Слажемо се да су подаци који говоре о ефикасности платнених маски веома оскудни. Међутим, подаци добијени из лабораторијских студија указују на то да платнене маске имају врло ниску ефикасност филтрирања мањих честица које се могу удисати, а за које сматрамо да су у великој мери одговорне за пренос, посебно када је реч о преносу са особе пре испољавања симптома или када је реч о асимптоматским особама без симптома кашља и кијања. У тренутку писања овог чланка, нисмо успели да пронађемо ниједну поуздану студију о пропуштању платнених маски када се носе као заштита на лицу – било да је реч о пропуштању са унутрашње или са спољашње стране маске. Колико нам је познато, још увек нема ових података.
Смернице из Центра за контролу и превенцију болести (ЦКЗ) које се односе на маске за лице првобитно нису имале ниједну референцу на истраживања о ефикасности или погодности, премда су одређене референце додате после њиховог првог објављивања. Прегледали смо их и установили да многи користе врло грубе, нестандардизоване методе (Anfinrud 2020, Davies 2013, Konda 2020, Aydin 2020, Ma 2020) или нису релевантни за платнене маске јер се односе на маске са филтерима или на хируршке маске (Leung 2020, Johnson 2009, Green 2012).
По питању ефикасности платнених маски за пандемију КОВИД-19, ЦКЗ се није позвао на Брзу Стручну Консултацију Националних Академија Наука, која наводи: „Докази из … лабораторијских студија филтрације сугеришу да ове маске (од тканине) могу смањити пренос већих респираторних капљица. Постоји мало доказа који се односе на пренос аеросоли или малих честица које извесно могу издахнути асимптоматски или пресимптоматски носиоци вируса КОВИД-19. “ Такође, ЦКЗ се оглушио да помене одлично изведено истраживање могућности филтрације платненог материјала аутора Ренгасами и других (2014), коју смо размотрили у овом чланку.
- Да ли је боље носити или не носити заштиту за лице?
Ношење платнене маске може бити боље од неношења било какве заштите, али ми то у овом тренутку једноставно не можемо тврдити. Приметили смо напредак у вестима у вези са платненим маскама, од првобитног виђења да их не треба сматрати заменом за физичко дистанцирање, па до новијих вести које указују да су маске од платна еквивалентне физичкој дистанци. И док се чини да сви разумеју да ова порука претпоставља да је маска од платна прикладна само за контролу извора инфекције (тј. да би се заштитили други), недавне ЦКЗ смернице, али и други који препоручују запосленима употребу ових маски, изгледа да подразумевају да платнене маске нуде неку врсту личне заштите. Познато нам је да на одређеним радним местима запосленима је речено да не могу носити респираторне маске због опасности окружења у којима раде, већ да, уместо тога, морају носити платнене маске. То је опасна и неприкладна употреба која знатно премашује иницијалну намену платнених маски. Забринути смо што многи људи не схватају веома ограничени степен заштите коју маска од платна вероватно нуди као контролу извора инфекције за људе који су у непосредном контакту.
- Да ли подржавамо ношење маски тамо где је то неопходно?
Упркос оскудним научним подацима који подробно описују њихову ефикасност, подржавамо ношење заштитних маски на јавним местима где је то прописано, као и тамо где сте у блиском контакту са људима за које не знате да ли су носиоци заразе. Међутим, такође позивамо све да ограниче време проведено у затвореном, у близини потенцијално заразних људи, и да не рачунају нити очекују да их заштитите маске од платна могу заштити. Пандемија није готова и вероватно неће ни бити готова још неко време. Пошто се државе и локалне самоуправе поново отварају, апелујемо на људе да наставе да процењују и ограничавају своје ризике. Платнене маске вероватно не нуде исти степен заштите као физичка дистанца, изолација или ограничење времена личног контакта.
- Да ли ће маске за лице ‘заравнити криву’ и зауставити пандемију?
Размотрили смо многа испитивања моделирања која наводно показују да платнене маске доводе до заравњење криве или значајног смањења броја случајева. Ове студије не препознају неколико важних чињеница:
• Квалитет филтрирања тканине не одражава своје перформансе на појединцу, јер се занемарује величина маске која може бити неодговарајућа.
• Платнене маске долазе у различитим облицима, величинама и материјалима и нису израђене у складу са било којим стандардима.
• Пренос вируса није само функција кратких случајних интеракција између појединаца, већ функција концентрације честица у ваздуху и времена излагања тој концентрацији.
• Платнена маска врло мало спречава избацивање или удисање ситних честица. Као што је размотрено у ранијем коментару CIDRAP-а, а недавно то потврђују и Моравска и Милтон (2020) у отвореном писму СЗО које је потписало 239 научна радника, удисање малих заразних честица није само биолошки вероватно, већ их епидемиологија сагледава као важан начин преношења за САРС-КОВ-2, вирус који узрокује КОВИД-19.
Укратко, иако сматрамо да маске треба носити у јавности, такође закључујемо да ће платнене маске вероватно имати незнатан утицај на смањење преноса вируса КОВИД-19, јер имају минималну способност да спрече избацивање малих честица, ограничену личну заштиту у односу на удисање ситних честица, и не би требало да се препоручују као замена за физичку дистанцу или смањење времена проведеног у затвореном простору са потенцијално заразним људима. Веома смо забринути због вести које наводе да платнене маске могу заменити физичко дистанцирање. Имајући у виду да одређен број људи носи маску испод носа или чак испод уста, уклања своје маске када разговара са неким у близини или не држи физичку дистанцу приликом ношења маске, забринутост такође постоји да јавност не разуме ограничења платнених маски.
- Референце
Anfinrud P, Stadnytskyi V, Bax CE, et al. Visualizing speech-generated oral fluid droplets with laser light scattering. N Engl J Med 2020 (published online Apr 15)
Davies A, Thompson KA, Giri K, et al. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic? Disaster Med Public Health Prep 2013 Aug;7(4):413-8
Green CF, Davidson CS, Panlilio AL, et al. Effectiveness of selected surgical masks in arresting vegetative cells and endospores when worn by simulated contagious patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2012 May;33(5):487‐94
Johnson DF, Druce JD, Birch C, et al. A quantitative assessment of the efficacy of surgical and N95 masks to filter influenza virus in patients with acute influenza infection. Clin Infect Dis 2009 Jul 15;49(2):275-7
Konda A, Prakash A, Moss GA, et al. Aerosol filtration efficiency of common fabrics used in respiratory cloth masks. ACS Nano. 2020 (published online Apr 24)
Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med 2020 (published online Apr 3)
Ma QX, Shan H, Zhang HL, et al. Potential utilities of mask-wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J Med Virol 2020 (published online Mar 31)
Morawska L, Milton DK. It is time to address airborne transmission of COVID-19. Clin Infect Dis 2020 (published online Jul 6)
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. Rapid expert consultation on the effectiveness of fabric masks for the COVID-19 pandemic. Washington, DC, National Academies Press. Apr 8, 2020
Rengasamy
S, Eimer B, Szalajda J. A quantitative assessment of the total inward leakage of
NaCl aerosol representing submicron-size bioaerosol through N95 filtering
facepiece respirators and surgical masks. J Occup Environ Hyg 2014 May 9;11(6):388-96
_________________________________________________________________
Напомена уредника: Такође 16. јула, следећи текст је промењен директно након поднаслова „Хируршке маске као контрола извора заразе“ у првобитном коментару:
Истраживања о заражавању у кућним условима откривају врло ограничену ефикасност хируршких маски у смањењу респираторних болести код осталих чланова домаћинства. 22-25
Ажурирано: Успели смо да идентификујемо само две студије о заражавању у кућним условима у којима је хируршке маске носио само нулти пацијент, као контролу извора заразе.24,25 Ниједна од њих није нашла значајан утицај на секундарни пренос болести, иако су обе студије имале велике мањкавости.
Оригинална референца 24 (bin-Reza 2011) промењена је у Canini 2010. У нелогичној исправци 16. јула, референца 45 била је нетачна, а сада тачно наводи bin-Reza 2012.
__________________________________________________________________
Као одговор на ток дезинформација и неспоразума о природи и улози маски и респираторних маски као контроле заразе или личне заштитне опреме, критички разматрамо тему како бисмо информисали о актуелном доношењу одлука у вези са КОВИД-19 које се ослања на научно засноване податке и професионалну стручност.
Као што је напоменуто у претходном коментару, оскудни подаци који имамо о КОВИД-19 недвосмислено указују на могућност да се САРС-КоВ-2 – вирус који узрокује КОВИД-19 – преноси удисањем капљица и аеросоли у близини извора. Такође је вероватно да људи који су пре-симптоматски или асимптоматски инфицирани током трајања инфекције шире болест на овај начин.
- Недостатак података за препоруку широке употребе маске
Не препоручујемо захтев широкој јавности без симптома болести КОВИД-19 да рутински носи платнене или хируршке маске јер:
- Нема научних доказа да су делотворне у смањењу ризика од преноса САРС-КоВ-2
- Њихова употреба може довести до тога да особе које носе маске опусте друге напоре дистанцирања јер имају осећај заштите
- Морамо сачувати залихе хируршких маски за здравствене раднике који су изложени ризику.
Препоруке за неношење маски – како то многи предлажу – неће смањити пренос САРС-КоВ-2, а о томе сведочи широко распрострањена пракса ношења поменутих маски у провинцији Хубеи у Кини, пре и током масовног преноса вируса КОВИД-19 у претходном периоду ове године. Наш преглед релевантних студија указује да ће платнене маске бити неефикасне у спречавању преноса САРС-КоВ-2, било да се носе као контрола извора заразе или као лична заштитна опрема.
Хируршке маске су вероватно корисне када се користе као контрола извора (што значи да носилац ограничава ширење вируса на другу особу) преко симптоматског пацијента у здравственој установи да би се зауставило ширење великих честица путем кашља и ограничило бочно ширење честица кашља. Оне такође могу бити делимично корисне као контрола извора или лична заштитна опрема у кућним условима.
Респираторне маске су, међутим, једина опција која може да обезбеди заштиту радницима који су изложени директном удару КОВИД-19, након примене свих процедура за оптимизацију њиховог снабдевања.
Не знамо да ли су респираторне маске ефикасна мера у циљу контроле извора заразе у јавности. Респираторна маска која није тестирана и прилагођена не може пружити бољу заштиту од хируршке маске. Респираторне маске могу се користити као заштитна опрема само када су одговарајуће величине и ако су тестиране како би се показало да постижу одговарајући заштитни фактор. У време када су залихе респираторних маски ограничене, требало би их чувати за здравствене раднике директно изложене вирусу да би се спречило њихово заражавање.
Ове препоруке су засноване на анализи доступне литературе али и информацијама које су упутили експерти у форми консултација. Намера нам је да изнесемо своје критеријуме за анализу, резимирамо литературу која најбоље одговара тим критеријумима и опишемо активности које могу помоћи јавности да би дошло до „заравнања криве“ а тиме и заштитили и здравствени радници а и шира јавност.
Схватамо да јавност, употребом шивених маски, настоји да допринесе бољој заштити медицинских радника, али постоје много бољи начини за помоћ.
- Ефикасност филтера и одговарајућа величина су кључни за респираторне маске
Најбољи доказ о учинку маски и респираторних маски представља испитивање ефикасности филтера, а затим процена величине маске (да ли честице могу ући са стране). Прво се мора измерити ефикасност филтра. У случају да је филтер неефикасан, процена величине ће бити мерило ефикасности филтера, а не онога што што доспе кроз места на којима маска не належе на лице.
- Ефикасност филтера
Респираторне маске прикупљају честице кроз неколико физичких механизама који укључују дифузију малих честица као и пресретање и судар великих честица.1 Н95 респираторне маске за филтрирање великих честица (FFRs) направљене су од електретског материјала за филтрирање са електростатичким привлачењем за додатно сакупљање свих величине честица.2
Сваки филтер има опсег величине честица које неефикасно сакупља. Изнад и испод овог опсега, честице ће се сакупљати са већом ефикасношћу. За влакнасте неелектретске филтере ова величина је око 0,3 микрометра (µм); за електретске филтере он се креће од 0,06 до 0,1 µм. Приликом тестирања најзначајнија је тачка неефикасности. Како се проток повећава, честице у овом опсегу прикупљаће се мање ефикасно.
Најбољи тестови филтера се спроводе у најнеповољнијим условима: велика брзина протока (80 до 90 литара у минути [L/min]) са величинама честица у најмањем опсегу ефикасности. Ово гарантује да ће ефикасност филтера бити висока при типичним, нижим протоцима за све величине честица. Тестови за сертификацију филтера респираторних маски користе 84 L/min, што је знатно изнад типичних брзина дисања од 10 до 30 L/min. Ознака Н95 значи да филтер показује најмање 95% ефикасности у најмање ефикасном опсегу величине честица.
Студије би такође требало да обухвате добро познате инертне честице (не биолошке, антропогене или натурогене) као и инструменте који мере концентрације у уским категоријама величине, а требало би да укључују Н95 FFR или сличне респираторне маске као поуздану контролу.
- Одговарајућа величина
Као што је раније напоменуто, одговарајућа величина маске би требало бити мера колико добро маска или респираторна маска спречавају пролаз честица око маске за лице. Панели са репрезентативним појединцима откривају више о овој ставки него тестови изведени на неколико појединаца или манекена.
Квантитативни тестови којима се мере концентрације унутар и изван маске су још префињенији од квалитативних који се ослањају на укус или мирис.
- Маске, Н95 респираторне маске и њихов учинак
Следећи препоруку да платнене маске морају бити испитане и проверене за употребу у здравственим установама током следеће пандемије грипа,3 Национални институт за безбедност и здравље на раду (NIOSH) спровео је студију учинка филтрирања на одевним материјалима и предметима, која је обухватила како комерцијалне маске од платна које су на тржишту рекламиране за загађење ваздуха и алергене, тако и мајице, дуксеве, мараме и пешкире.4
Ефикасност филтера је измерена у широком опсегу малих величина честица (0,02 до 1 µм) при 33 и 99 L/min. Ефикасност респираторних маски Н95 је била већа од 95% (како се и очекивало). За читав низ тестираних честица, мајице су имале 10% ефикасности, мараме 10% до 20%, платнене маске 10% до 30%, дуксеви 20% до 40% и пешкири 40%. Све платнене маске и материјали имали су скоро нулту ефикасност при 0,3 µм, величини честица које лако продиру у плућа.4
Друга студија проценила је 44 различите врсте маски, али и других материјала са сличним методама и малим аеросолима (0,08 и 0,22 µм).5 Ефикасност филтрирања Н95 респираторне маске била је већа од 95%. Медицинске маске показале су 55% ефикасности, маске уопште 38%, а марамице 2% (један слој) до 13% (четири слоја).
Ове студије показују да ће платнене односно шивене маске имати врло ниску ефикасност филтрираља (2% до 38%). Медицинске маске су направљене од широког спектра материјала, а студије су откриле широк спектар ефикасности филтера (2% до 98%), а већина показује ефикасност 30% до 50%.6-12
Прегледали смо и друге студије ефикасности филтрирања импровизованих платнених маски направљених од различитих материјала. Ограничења су представљале аеросоли који су окарактерисани13 или да су превелики14-16 или имају премалу брзину протока.17
- Величина (респираторних) маски
Још увек нису развијене смернице за ношење платнене или хируршке маске. Н95 респиратоне маске морају задовољити фактор уклапања (однос концентрације изван и унутар маске) од најмање 100, што значи да маска мора да смањи спољну концентрацију за 99%, у складу са стандардом за заштиту дисајних органа (OSHA). Када се фактор уклапања мери на маски са неефикасним филтерима, то онда представља меру сакупљања честица помоћу филтера узимајући у обзир и фактор колико добро маска спречава пролаз честица око маске за лице.
У неколико студија анализирана је прикладност величина платнених маски.13,18,19 Нисмо користили њихове резултате за процену учинка маски, јер ниједна није мерила ефикасност филтрирања нити је респираторне маске уврстила као позитивну контролу.
Једно истраживање хируршких маски које је показало релативно високу ефикасност од 70% до 95% коришћењем метода испитивања које предлаже Национални институт за безбедност и здравље на раду (NIOSH) измерило је укупну ефикасност маски (филтер и маска) од 67% до 90%7 . Ови резултати показују да хируршке маске, чак и са релативно ефикасним филтерима, не прилежу добро уз лице.
Укратко, платнене маске показују врло ниску ефикасност филтрирања Дакле, чак и маске које добро пристају уз лице неће спречити удисање или испуштање малих честица.
Једна горе поменута студија о налегању хируршке маске указује на то да се лоше приањање може донекле надокнадити добрим филтрирајућим учинком, премда се свакако не може приближити нивоу заштите који нуди респираторна маска. Проблем је, међутим, што многе хируршке маске имају веома лоше перформансе филтрирања. Хируршке маске се не вреднују уз помоћ тестова за филтере у најнеповољнијим случајевима, тако да не постоји поуздани начин да се открије које од њих су ефикасније у филтрирању.
- Студије учинковитости у реалном окружењу
Пре него што постану препорука за све, важно је разумети
функцију (респираторних) маски у домаћинствима, здравству и другим окружењима.
- Платнене маске као контрола извора инфекције
Историјски преглед платнених маски открива да су почев од касних 1800-их маске употребљавале у америчким здравственим установама, прво као контрола извора инфекције између пацијената и медицинских сестара, а касније као лична заштитна опрема медицинских сестара.20
Келог 21, истражујући разлог неуспеха платнених маски, чије је ношење захтевано од јавности зарад заустављања пандемије грипа 1918. године, открио је да је број слојева платна неопходних за постизање прихватљиве ефикасности довео до отежаног дисања и проузроковао пролаз честица око маске. Нисмо пронашли добро поткрепљене студије о платненим маскама као контроле извора инфекције у домаћинствима или здравственим установама.
Укратко, с обзиром на оскудност информација о њиховом учинку као контроли извора инфекције у реалним окружењима, заједно са изузетно ниском ефикасношћу филтрирања платнених маски и њиховим лошим пријањањем, нема доказа који подржавају њихову широку употребу или употребу у здравству ради контроле емисије вирусних честица.
- Хирушка маска као контрола извора инфекције
Успели смо да идентификујемо само две студије о заражавању у кућним условима у којима је хируршке маске носио само нулти пацијент, као контролу извора инфекције. 24,25 Ниједна од њих није имала значајан утицај на секундарни пренос болести, иако су обе студије имале значајна ограничења.
Клиничка испитивања у хируршким салама нису показала разлику у стопама инфекције рана са хируршким маскама и без њих.26-29 Упркос овим налазима, хирурзима је било тешко да се одрекну дугогодишње праксе.30
Постоје очигледни резултати добијени из лабораторијских истраживања кашља заразних појединаца да хируршке маске јесу ефикасне у спречавању преноса великих честица31-34 и у смањивању бочне дисперзије честица кашља, али уз истовремено померање преноса аеросола изнад и испод маске.35
Такође постоје очигледни подаци да хируршке маске могу бити ефикасне у смањењу укупног преноса честица код пацијената који имају туберкулозу отпорну на више лекова,36 цистичну фиброзу,34 и грип.33 Ови подаци потврђују да су хируршке маске смањиле пренос великих честица (веће од 5 µм) чак двадесет пет пута, а пренос малих честице троструко код пацијената заражених грипом.33 Сунг37 је установио смањење респираторних вирусних инфекција код пацијената матичних ћелија за 43%, у случају када су сви, укључујући и пацијенте, посетиоце и здравствене раднике, носили хируршке маске.
Укратко, чини се да ношење хируршких маски у кућним условима има врло мали утицај на пренос респираторних болести. Један од могућих разлога може бити тај што се у кућним условима маске вероватно не носе непрекидно. Ови подаци сугеришу да хируршке маске које носи шира заједница неће имати никакав или ће имати врло слаб утицај на пренос болести током пандемије.
Не постоје докази да су хируршке маске које носе
здравствени радници ефикасне у ограничавању преноса малих честица или у
спречавању контаминације рана током операције.
Са друге стране, постоје скромни докази да хируршке маске које пацијенти носе у
здравственим установама могу смањити пренос великих честица које се шире кашљем
али и недовољни докази да се пренос малих честица такође може смањити.
- Н95 маске као контрола извора инфекције
Широку употребу респираторних маски сагледао је NIOSH (Национални Институт за безбедност и здравље на раду): (1) необучени корисници неће правилно носити поменуте маске, (2) респираторне маске нетестираних величина вероватно неће приањати те ће бити неодговарајуће и (3) шивене маске од платна не пружају ниво заштите као респираторне маске са одговарајућом провером.
Неколико студија дају анализу ефикасности респираторних маски. Употреба Н95 маски код људи који кашљу нуде већу ефикасност у смањену бочног расипања честица него хируршке маске (15 цм односно 30 цм дисперзије редом), док је у поређењу са неношењем маске (68 цм) разлика још изражајнија. 35 Пацијенати са цистичном фиброзом су изјавили да је ношење хируршке маске било подношљиво током кратких временских периода, али не и ношење Н95 маске.34
Укратко, употреба Н95 маски код пацијенте неће бити делотворна и можда неће бити одговарајућа, посебно уколико имају респираторне болести или друга придружена здравствена обољења. С обзиром на тренутни дефицит респираторних маски које су неопходне у здравству, не препоручујемо употребу Н95 маски у јавном простору или у кућним условима.
- Платнене маске као лична заштитна опрема
Насумично испитивање, у коме је поређен ефекат медицинских и платнених маски на обољевање здравствених радника, показало је да је вероватноћа добијања грипа 13 пута већа код оних који носе платнене маске у односу на оне који носе медицинске маске.38
Укратко, претходно описан веома лош учинак филтрирања и пријањања платнених маски и њихова врло ниска ефикасност у здравственим установама доводе нас до закључка да платнене маске не пружају заштиту здравственим радницима који су изложени заразним честицама у контакту са зараженим или потврђеним пацијентима.
- Хируршке маске као лична заштитна опрема
Неколико насумичних испитивања није изнедрило статистичку разлику у ефикасности хируршких маски у односу на Н95 маске у смањењу исхода заразних респираторних болести код здравствених радника.39-43
Већина приказа није изнедрила било какву предност једне опције над другом.23,44-48 Недавне мета-анализе откриле су да Н95 маске нуде већу заштиту од клиничких респираторних болести49,50 и лабораторијски потврђених бактеријских инфекција,49 али не и вирусних инфекција или болести сличних грипу.49
Недавна обједињена анализа два ранија истраживања у којима су упоређиване медицинске и респираторне маске Н95 у односу на контролну групу (без заштите) показала је да је вероватноћа да су здравствени радници који континуирано носе Н95 маске имали 54% мању вероватноћу да добију респираторне вирусне инфекције од појединаца из контролне групе (П = 0,03), док су они који су носили медицинске маске имали је само 12% мање вероватноће од контролне групе (П = 0,48; резултат се не разликује значајно од нуле).
Иако нема довољно података који подржавају употребу хируршких маски као заштитне опреме у реалним условима, две мета-анализе и најновија делимично контролисана студија51 у комбинацији са резултатима ефикасности делимичног филтрирања и неодговарајућег приањања маске на лице, доводе нас до закључка да хируршке маске пружају врло низак ниво заштите од аеросола. Извесно је да постоји одређена заштита од капљица и течности које се избацују директно на маску, али би у том случају визир свакако био бољи избор.
- Н5 као лична заштитна опрема
Једна хронолошка и компаративна студија показала је да је ризик од САРС-а (тешког акутног респираторног синдрома, такође узрокованог коронавирусом) којем су изложене медицинске сестре мањи уколико стриктно носе Н95 маске него ако користе хируршке маске.52
Укратко, ова студија, тј. претходно поменуте мета-анализе, односно делимично контролисано испитивање,49,51 и лабораторијски подаци који показују високу ефикасност филтрирања и јако неостижне факторе уклапања, односно приањања маске, наводе нас на закључак да Н95 маске нуде супериорну заштиту од заразних аеросоли који се преносе удисајем а са којима су несумњиво у контакту приликом збрињавања КОВИД суспектних или потврђених пацијената. Принцип предострожности подразумева веће нивое респираторне заштите, попут респираторних маски са пречишћивачем ваздуха, за поступке при којима се ослобађа већа количина аеросоли, као што су интубација, бронхоскопија и прибављање респираторних узорака.
Закључак
Иако овај чланак не представља исцрпну анализу маски и респираторних маски као контроле извора инфекције и личне заштитне опреме, аутори су у њему дали преглед најрелевантнијих студија о лабораторијским и реалним карактеристикама маски у циљу информисања и давања препорука. Резултати лабораторијских студија које испитују резултате филтрирања и приањања маски поткрепљују и поклапају се са налазима у реалним окружењима.
Платнене маске су неефикасне као контрола извора заразе и заштитне опреме, хируршке маске делимично спречавају пренос инфекције са заражених пацијената, док респираторне маске представљају најбољи избор за заштиту здравствених радника и оних изложених инфекцији, али се не препоручују за контролу извора заразе. Ове препоруке се односе на пандемијске и непандемијске ситуације.
Занемарујући чињеницу да су платнене или хируршке маске неделотворне, препорука јавности о њиховом неношењу могла би неоспорно бити протумачена као препорука о престанку самоизолације. Сада је прекасно за било шта, изузев за спречавање што већег броја контаката између људи.
Маске могу довести до забуне око ових порука и дати људима лажни осећај сигурности. Да су маске биле решење у Азији, зар није требало да пандемија буде заустављена пре него што се проширила широм света?
- Најбољи начин да се здравствени радници заштите
Здравственим организацијама препоручујемо да следе смернице америчких центара за контролу и превенцију болести (CDC) полазећи прво од уобичајених, затим непредвиђених и најзад кризних сценарија како би избалансирали испоруку респираторних маски. Препоручујемо коришћење дигитрона брзине сагоревања препорученог од CDC како бисте идентификовали подручја у којима се може редуковати употреба Н95 маски и направили контролну листу подручја са повећаним потребама за Н95 маске.
Читаоцима који су разочарани препоруком да не треба да праве маске од платна нити за себе нити за здравствене раднике, препоручујемо да потраже Н95 маске или друге типове респираторних маски за здравствене организације. Охрабрите своју локалну или државну управу да се организују и ступе у контакт са привредним предузећима у циљу набавке респираторних маски и њиховог опскрбљивања здравствених радника.
Референце:
Lee KW, Liu BYH. On the minimum efficiency and the most penetrating particle size for fibrous filters. J Air Pollut Control Assoc 1980 Mar 13;30(4):377-81
Martin SB Jr, Moyer ES. Electrostatic respirator filter media: filter efficiency and most penetrating particle size effects. Appl Occup Environ Hyg 2000 Nov 30;15(8):609-17
Reusability of facemasks during an influenza pandemic.News conference, Apr 27, 2006
Rengasamy S, Eimer B, Shaffer RE. Simple respiratory protection—evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles.Ann Occup Hyg 2010 Jun 28;54(7):789-98
Jung H, Kim J, Lee S, et al. Comparison of filtration efficiency and pressure drop in anti-yellow sand masks, quarantine masks, medical masks, general masks, and handkerchiefs.Aerosol Air Qual Res 2014;14(14):991-1002.
Grinshpun SA, Haruta H, Eninger RM, et al. Performance of an N95 filtering facepiece particulate respirator and a surgical mask during human breathing: two pathways for particle penetration. J Occup Environ Hyg 2009 Jul 22;6(10):593-603
Oberg T, Brosseau LM. Surgical mask filter and fit performance. Am J Infect Control 2008 May;36(4):276-82
Willeke K, Qian Y, Donnelly J, et al. Penetration of airborne microorganisms through a surgical mask and a dust/mist respirator. Am Ind Hyg Assoc J 1996;57(4):348-55
Brosseau LM, McCullough NV, Vesley D. Mycobacterial aerosol collection efficiency of respirator and surgical mask filters under varying conditions of flow and humidity. Appl Occup Environ Hyg 1997;12(6):435-45
Chen CC, Willeke K. Aerosol penetration through surgical masks. Am J Infect Control 1992 Aug;20(4):177-84
McCullough NV, Brosseau LM, Vesley D. Collection of three bacterial aerosols by respirator and surgical mask filters under varying conditions of flow and relative humidity. Ann Occup Hyg 1997 Dec;41(6):677-90
Rengasamy S, Eimer B, Szalajda J. A quantitative assessment of the total inward leakage of NaCl aerosol representing submicron-size bioaerosol through N95 filtering facepiece respirators and surgical masks. J Occup Environ Hyg 2014 11(6):388-96
Davies A, Thompson KA, Giri K, et al. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic?Disaster Med Public Health Prep 2013 Aug;7(4):413-8
Cherrie JW, Apsley A, Cowie H, et al. Effectiveness of face masks used to protect Beijing residents against particulate air pollution.Occup Environ Med 2018 Jun;75(6):446-52
Mueller W, Horwell CJ, Apsley A, et al. The effectiveness of respiratory protection worn by communities to protect from volcanic ash inhalation. Part I: filtration efficiency tests.Int J Hyg Environ Health 2018 July;221(6):967-76
Bowen LE. Does that face mask really protect you?Appl Biosaf 2010 Jun 1;15(2):67-71
Shakya KM, Noyes A, Kallin R, et al. Evaluating the efficacy of cloth facemasks in reducing particulate matter exposure.J Expo Sci Environ Epidemiol 2017 May;27(3):352-7
van der Sande M., Teunis P, Sabel R. Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PLOS One 2008 Jul 9;3(7):0002618
Derrick JL, Gomersall CD. Protecting healthcare staff from severe acute respiratory syndrome: filtration capacity of multiple surgical masks. J Hosp Infect 2005 Apr;59(4):365-8
Chughtai AA, Seale H, MacIntyre CR. Use of cloth masks in the practice of infection control—evidence and policy gaps. Int J Infect Control 2013 Jun;9(3)
Kellogg WH, MacMillan G. An experimental study of the efficacy of gauze face masks.Am J Public Health 1920;10(1):34-42
Saunders-Hastings P, Crispo JA, Sikora L, et al. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis.Epidemics 2017 Sep;20:1-20
Cowling B J, Zhou Y, Ip DKM, et al. Face masks to prevent transmission of influenza virus: a systematic review. Epidemiol Infect 2010 Jan 22;138(4):449-56
Canini L, Andreoletti L, Ferrari P, et al. Surgical mask to prevent influenza transmission in households: a cluster randomized trial. PLOS One 2010 Nov 17;5(11):e13998
MacIntyre CR, Zhang Y, Chughtai AA, et al. Cluster randomised controlled trial to examine medical mask use as source control for people with respiratory illness.BMJ Open 2016 Dec 30;6(12):e012330
Meleny FL. Infection in clean operative wounds: a nine year study. Surg Gynecol Obstet 1935;60:264-75
Orr NWM. Is a mask necessary in the operating theater? Ann R Coll Surg Engl 1981;63:390-2
Mitchell NJ, Hunt S. Surgical face masks in modern operating rooms—a costly and unnecessary ritual? J Hosp Infect 1991;18(3):239-42
Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg 1991 May-Jun;15(3):383-7
Belkin NL. Masks, barriers, laundering, and gloving: Where is the evidence?AORN J 2006 Oct 25;84(4):655-63
Johnson DF, Druce JD, Birch C, et al. A quantitative assessment of the efficacy of surgical and N95 masks to filter influenza virus in patients with acute influenza infection.Clin Infect Dis 2009 Jul 15;49(2):275-7
Driessche KV, Hens N, Tilley P, et al. Surgical masks reduce airborne spread of Pseudomonas aeruginosa in colonized patients with cystic fibrosis.Am J Respir Crit Care Med 2015 Oct 1;192(7):897-9
Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, et al. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks.PLoS Pathog 2013 Mar;9(3):e1003205
Stockwell RE, Wood ME, He C, et al. Face masks reduce the release of Pseudomonas aeruginosa cough aerosols when worn for clinically relevant periods.Am J Respir Crit Care Med 2018 Nov 15;198(10):1339-42
Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion during coughing with and without wearing a surgical or N95 mask.PloS One 2012;7(12)e50845
Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Stoltz A, et al. Surgical face masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward.Am J Respir Crit Care Med 2012 May 15;185(10):1104-9
Sung AD, Sung JA, Thomas S, et al. Universal mask usage for reduction of respiratory viral infections after stem cell transplant: a prospective trial.Clin Infect Dis 2016 Oct 15;63(8):999-1006
MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, et al. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers.BMJ Open 2015 Apr 22;5(4):e006577
Loeb M, Dafoe N, Mahony J, et al. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among healthcare workers: a randomized trial. JAMA 2009 Nov 4;302(17):1865-71
MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, et al. A cluster randomized clinical trial comparing fit tested and non respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza Other Respir Viruses 2011;5(3):170-9
MacIntyre CR, Wang Q, Rahman B, et al. Efficacy of face masks and respirators in preventing upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers—authors’ reply. Prev Med 2014 Aug;65:154
MacIntyre CR, Wang Q, Seale H, et al. A randomized clinical trial of three options for N95 respirators and medical masks in health workers. Am J Resp Crit Care Med 2013;187(9):960-6
Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. JAMA 2019 Sep 3;322(9):824-33
Gralton J, and McLaws ML. Protecting healthcare workers from pandemic influenza: N95 or surgical masks?. Crit Care Med 2010 Feb;38(2):657-67
bin‐Reza F, Chavarrias VL, Nicoll A, et al. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence. Influenza Other Respir Virus 2012 Jul;6(4):257-67
Bunyan D, Ritchie L, Jenkins D, et al. Respiratory and facial protection: a critical review of recent literature. J Hosp Infect 2013 Nov;85(3):165-9
Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2016 May 17;188(8):567-74
Jefferson T, Jones M, Ansari LAA, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 – Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis. medRxiv 2020 Mar 30
Offeddu V, Yung CF, Low MSF, et al. Effectiveness of masks and respirators against respiratory infections in healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2017 Aug 7;65(11):1934-42
Long Y, Hu T, Liu L, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and metaanalysis. J Evid Based Med 2020 (published online Mar 13)
MacIntyre CR, Chughtai AA, Rahman B, et al. The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza Other Respir Viruses 2017;11(6):511-7
Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto.Emerg Infect Dis 2004 Feb;10(2):251-5
